合并细菌感染是压倒重症流感的“最后一根稻草”

2月6日，武汉市肺科医院重症医学科负责人胡明表示，春节前后一个多月的时间，ICU累计接诊近20名流感致重症肺炎患者，目前无一例死亡。临床上合并细菌感染常常是压倒重症流感患者的“最后一根稻草。特殊人群、特殊情况，应该知晓肺部疾病需要专科专治，一旦发展到重症，救治中应遵循“应插尽插”的原则，同时克服气道管理、病因治疗两大难题，才能最大可能避免悲剧。

不拖延才能抓住“黄金48小时”

胡明介绍，流感和普通感冒虽然都是呼吸道疾病，但两者是完全不同的。相对于普通感冒，流感患者发热时体温更高，病程持续时间更长，全身症状更重。严重者可能出现重症肺炎、暴发性心肌炎、坏死性脑炎、肾衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，甚至死亡。

当然也有乐观的一面，那就是抓住“黄金48小时”。虽然流感，尤其是甲流，传染性强，进展迅速，但如果早期48小时内服用抗病毒的药物，如奥司他韦、玛巴洛沙韦等，绝大多数患者仍能在1周左右迅速康复。

病毒“打头阵” 病菌乘虚入

如果没有及时阻断病毒复制，那么接下来患者约有10%-30%可能会出现合并细菌感染的流感常见的并发症。这通常发生在流感病毒感染后的5-7天内。这与各类流感病毒侵入机体后，有些可以直接损害肺黏膜屏障功能有关。屏障功能受损使得细菌更易侵入肺部，出现坏死性肺炎和肺损伤。另一方面，流感感染会降低机体免疫力。短期内病毒侵入机体，引起机体对抗细菌的免疫功能暂时下降，形成细菌易感窗口。这会使病情更加复杂，也是流感相关死亡的主要原因。初始抗病毒治疗3-5天后，症状没有改善或持续进展的患者，需要怀疑合并了细菌感染。

　　特殊人群可能会发展至重症

流感感染后症状轻重不一，大部分患者仅有发烧、咳嗽、头痛等症状。值得注意的是，某些高风险人群，如老人、儿童、孕产妇、有基础疾病的人、免疫缺陷、免疫力低的人，比如因病正在使用激素药物、免疫抑制剂，或者器官移植术后、恶性肿瘤化疗后、肥胖人群，尤其是超胖的，体重指数大于30的人群，一旦感染流感且未能及时进行抗病毒治疗，可能会引起更严重的并发症。

通常而言，有以下三种情况，往往提示病情加重：抗感冒药物治疗3天后，症状不缓解反而加重，包括出现咳嗽、咳痰、痰中带血、喘鸣等；老人和孩子，出现高热、意识淡漠等；青壮年出现胸闷喘气、心慌、少尿伴脸肿，疲惫感严重，需要警惕病毒性心肌炎。

临床医生通常会在怀疑合并细菌感染时，给于患者经验性抗生素治疗。大部分患者能在接受经验性抗生素治疗后1-3天内出现症状缓解，5-7天治愈。但仍有少部分患者（10%-20%）临床治疗无效，或一度好转而后再次恶化，从而出现重症肺炎(俗称“白肺”)。部分患者临床进程可更为迅速，1-3天内即进入重症肺炎阶段。重症肺炎临床表现为呼吸窘迫、呼吸困难、神志改变、持续高热、呕吐或腹泻等。ICU中重症流感合并细菌感染的患者病死率可高达20%~50%。

判断流感患者是否属于重症主要依据是：一呼吸功能衰竭，二血压下降（通常低于90/60mmHg）或出现意识障碍。

两大难题关系到能否“渡劫”

流感合并肺炎的重症患者，救治的两个系统性的难题便是：一是气道管理；二是病因治疗，包括一系列的及时，有效，高效，安全的抗病毒、抗细菌综合治疗。

气管插管机械通气是呼吸支持的一种策略，为病因治疗赢得了时间，这对挽救生命至关重要，应该遵循“应插尽插”的原则。但同时气管插管及机械通气也会带来相应的损伤。气道管理不到位，呼吸机使用不当，会引发严重的呼吸机相关肺损伤和膈肌功能障碍，从而导致脱机困难，病情迁延，最终增加死亡率。

胡明说，好的重症救治团队最大优势便是，掌握了成熟、系统的气道管理、呼吸机使用等技术，能在高效呼吸支持和避免呼吸机相关损伤之间实现最优平衡。

另外，对重症患者救治成功至关重要一项能力便是病因治疗的精准研判、精准治疗、综合救治。流感合并重症肺炎患者通常合并各种细菌感染，如革兰氏阳性球菌、曲霉菌等，基础有慢性疾病者，还容易合并革兰氏阴性杆菌感染。医生需要根据瞬息万变的状况，及时调整合适的抗菌、抗病毒等药物组合，做到精准预判，精准施策，精准治疗。

一旦在细菌面前失守，脓毒症（即败血症）就会找上门。脓毒症可以由任何部位的感染引起，毒力强的病菌如革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌等不断侵入血液循环，局部与全身感染引发大量炎症介质生成与释放，激发全身性炎症反应，造成广泛的内皮炎症改变、凝血及纤溶系统、血管张力调节的改变以及心脏抑制，导致微循环障碍及组织低灌注，引起器官功能不全称为脓毒症。

胡明介绍，近期，武汉市肺科医院先后接诊近20例需要气管插管机械通气的重症甲流患者，因为坚持上述原则，且精准有效地应对了气道管理和病因治疗两大难题，到目前为止无一死亡，有效守护了市民节日健康。 （通讯员：王敏 张全录）

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