甲流致基础肺病患者昏迷 医生从死神手里成功抢人

50岁的黄冈人老刘（化姓），前不久感染甲流，这让原本就有基础肺病的他在当地救治3天无效后，陷入昏迷，紧急送往武汉市肺科医院时已经“白肺”。经过医生与死神数十天的激烈较量，昨天，刘师傅顺利出院了。今天，获“中国好医生”称号的武汉市肺科医院重症医学科负责人胡明详解如何从死神手中抢人的过程和策略，以期让更多市民科学认识甲流，避免重症甲流，知晓不幸发展为重症甲流该如何就医。

甲流来袭 肺病男子昏迷、白肺

据了解，老刘师傅虽然刚年过50，但因患肺结核、肺曲霉菌病，让他不得不接受了左上肺的切除手术。之后还继发了慢阻肺，支扩等慢性肺病。多年来老刘肺功能不到普通人的7成，日常需不时吸氧。长期卧床，即使在家属助力的情况下，也很难完成简单的日常起居生活。

今年11月下旬，刘师傅出现咳嗽、咳痰、发烧、喘气加重等情况，在当地检查出甲流感染，但抗病毒治疗三天后无效，迅速出现呼吸衰竭，昏迷。紧急转入武汉市肺科医院后，医生发现其剩余的双肺已经全白。主气道扭曲，支气管扩张。气道内弥漫性水肿、糜烂、充血。四肢湿冷，唇指紫绀，呈现明显的缺氧、休克的表现。家属甚至对救治结果已经不抱希望。

在迅速判断患者的状况后，胡明表示，患者仍有较大的救治希望。抢救立即展开。

合并细菌感染是压倒重症甲流的“最后一根稻草”

胡明介绍，虽然甲流传染性强，进展迅速，但如果早期48小时内服用抗甲流病毒的药物，如奥司他韦、玛巴洛沙韦等，绝大多数患者仍能在1周左右迅速康复。这是乐观的一面。

甲型感染后症状轻重不一，大部分患者仅有发烧、咳嗽、头痛等症状。值得注意的是，某些高风险人群，如老年人、儿童、孕妇以及患有慢性疾病、免疫力低下或长期服用免疫抑制剂的人。甲流可能会引起更严重的并发症。

合并细菌感染是甲流常见的并发症，通常发生在流感病毒感染后的5-7天内。甲流患者中约有10%~30%会继发各种细菌感染，这与流感病毒侵入机体后，直接损害肺黏膜屏障功能有关。屏障功能受损使得细菌更易侵入肺部，出现坏死性肺炎和肺损伤。另一方面，甲流感染会降低机体免疫力。短期内病毒侵入机体，引起机体对抗细菌的免疫功能暂时下降，形成细菌易感窗口。这会使病情更加复杂，也是甲流相关死亡的主要原因。初始抗病毒治疗3-5天后，症状没有改善或持续进展的患者，需要怀疑合并了细菌感染。

临床医生通常会在怀疑合并细菌感染时，给于患者经验性抗生素治疗。大部分患者能在接受经验性抗生素治疗后1-3天内出现症状缓解，5-7天治愈。但仍有少部分患者（10%-20%）临床治疗无效，或一度好转而后再次恶化，从而出现重症肺炎(俗称“白肺”)。部分患者临床进程可更为迅速，1-3天内即进入重症肺炎阶段。重症肺炎临床表现为呼吸窘迫、呼吸困难、神志改变、持续高热、呕吐或腹泻等。ICU中重症甲流合并细菌感染的患者病死率可高达20%~50%。

重症甲流救命法则还是“应插尽插”

胡明说，判断甲流患者是否属于重症主要依据是：一呼吸功能衰竭，二血压下降（通常低于90/60mmHg）或出现意识障碍。

再说呼吸衰竭、意识障碍的刘师傅，一入院就符合了重症甲流的标准。在这种状况下，胡明团队如何救治呢？胡明表示，救命法则还是“应插尽插”，即为需要气管插管机械通气治疗的患者，最快速度进行气管插管，机械通气治疗。尽快恢复氧供，改善缺氧。之后，重症救治的两个系统性的难题便是：一是气道管理；二是病因治疗，包括一系列的及时，有效，高效，安全的抗菌、抗病毒综合治疗。

气管插管机械通气是呼吸支持的一种策略，为治疗赢得了时间，这对挽救生命至关重要，但同时气管插管及机械通气也会带来相应的损伤。气道管理不到位，呼吸机使用不当，会引发严重的呼吸机相关肺损伤和膈肌功能障碍，从而导致脱机困难，病情迁延，最终增加死亡率。胡明说，好的重症救治团队最大优势便是，掌握了成熟、系统的气道管理、呼吸机使用等技术，能在高效呼吸支持和避免呼吸机相关损伤之间实现最优平衡。

另外，对重症患者救治成功至关重要一项能力便是病因治疗的精准研判、精准治疗。甲流重症肺炎患者通常合并各种细菌感染，如革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、曲霉菌等。医生需要根据瞬息万变的状况，及时调整合适的抗菌、抗病毒等药物组合，做到精准预判，精准施策，精准治疗。

在胡明团队的救治下，刘师傅逐渐战胜了甲流病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、曲霉菌等病原体的损害，白肺开始吸收，肺上“失地”逐渐被收复，肺功能开始好转。

早期、系统的肺功能康复是出院的关键

胡明说：一旦危重症患者生命体征相对稳定，肺功能康复就需要第一时间展开。即使患者连接着气管插管、呼吸机等生命支持设备，一旦通过医生的筛查和评估，也应制定个体化康复计划，分阶段开展针对性的康复训练。

刘师傅在气管插管后的第3天，ICU康复团队就给与了被动康复措施，如体位管理、被动活动、物理治疗等。在第2周当刘师傅清醒且能配合后，康复团队逐渐开始给予刘师傅肢体主动或抗阻训练。在第3周，流感病毒已经清除后，刘师傅在气管插管使用呼吸机的情况下，已经可以开始床旁坐立锻炼。这极大的增强刘师傅及其家属的治疗信心。随着病情进一步好转，刘师傅停用了大部分的治疗药物，但由于长年以来的基础肺部疾病的影响，仍不能完全脱离呼吸机支持。因此康复团队建议刘师傅拔除气管插管后进行气管切开，仍然继续呼吸机支持治疗。同时进一步开展抗阻呼吸训练、日常生活活动能力训练、行走功能训练及吞咽功能、发音能力等训练，并逐渐下调呼吸机支持力度，直至脱机。

最终经过50天的救治，刘师傅成功脱离呼吸机，并且可以在不吸氧的情况下持续步行半小时。昨天，刘师傅出院，医疗团队还为他制定了详细的居家康复计划。刘师傅说现在感觉比没得甲流之前还要轻松，生活质量更高，且对未来充满信心。

胡明表示，最近几个月，ICU收治的重症甲流患者无一例病亡，且各项生理功能恢复均良好。对于重症甲流重症肺炎，市民不用过于恐慌，一旦发生，需及时就医、树立信心，剩下的交给医生。（通讯员：王敏 张全录）

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